13^ο ΠΑΓΚΡΗΤΙΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ

Οργάνωση: Ιατρική Εταιρεία Ηρακλείου

Candia Maris Hotel, Ηράκλειο, Κρήτη

10 Νοεμβρίου 2006

Στρογγυλό τραπέζι:

Ηθικά & Νομικά Διλήμματα του Σύγχρονου Γιατρού

Εισήγηση: «Η υποχρέωση ενημέρωσης των ασθενών: Συναποφασίζοντας με τον ασθενή»

Αντώνης Ν. Βγόντζας

• Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας (Ν. 3418/2005, Α΄ 150).

Άρθρο 11 «Υποχρέωση ενημέρωσης.

1. Ο ιατρός έχει καθήκον αληθείας προς τον ασθενή. Οφείλει να ενημερώνει πλήρως και κατανοητά τον ασθενή για την πραγματική κατάσταση της υγείας του, το περιεχόμενο και τα αποτελέσματα της προτεινόμενης ιατρικής πράξης, τις συνέπειες και τους ενδεχόμενους κινδύνους ή επιπλοκές από την εκτέλεσή της, τις εναλλακτικές προτάσεις, καθώς και τον πιθανό χρόνο αποκατάστασης, έτσι ώστε ο ασθενής να μπορεί να σχηματίζει πλήρη εικόνα των ιατρικών, κοινωνικών και οικονομικών παραγόντων και συνεπειών της κατάστασής του και να προχωρεί ανάλογα στη λήψη αποφάσεων.

2. Ο ιατρός σέβεται την επιθυμία των ατόμων τα οποία επιλέγουν να μην ενημερωθούν. Στις περιπτώσεις αυτές, ο ασθενής έχει δικαίωμα να ζητήσεις από τον ιατρό να ενημερώσει αποκλειστικά άλλο ή άλλα πρόσωπα που ο ίδιος θα υποδείξει, για την κατάσταση της υγείας του, το περιεχόμενο και τα αποτελέσματα της προτεινόμενης ιατρικής πράξης, τις συνέπειες ή και τους κινδύνους από την εκτέλεσή της, καθώς και για το βαθμό πιθανολόγησής τους.

3. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να καταβάλλεται κατά την ενημέρωση που αφορά σε ειδικές επεμβάσεις, όπως μεταμοσχεύσεις, μεθόδους ιατρικώς υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, επεμβάσεις αλλαγής ή αποκατάστασης φύλλου, αισθητικές ή κοσμητικές επεμβάσεις.

4. Αν τα πρόσωπα δεν έχουν την ικανότητα να συναινέσουν για την εκτέλεση της ιατρικής πράξης, ο ιατρός τα ενημερώνει στο βαθμό που αυτό είναι εφικτό. Ενημερώνει επίσης τα τρίτα πρόσωπα που έχουν την εξουσία να συναινέσουν για την εκτέλεση της πράξης αυτής, κατά τις διακρίσεις του επόμενου άρθρου.

Άρθρο 12. Συναίνεση του ενημερωμένου ασθενή.

1. Ο ιατρός δεν επιτρέπεται να προβεί στην εκτέλεση οποιαδήποτε ιατρικής πράξης χωρίς την προηγούμενη συναίνεση του ασθενή.

2. Προϋποθέσεις της έγκυρης συναίνεσης του ασθενή είναι οι ακόλουθες:

α) Να παρέχεται μετά από πλήρη, σαφή και κατανοητή ενημέρωση, σύμφωνα με το προηγούμενο άρθρο.

β) Ο ασθενής να έχει ικανότητα για συναίνεση. Αα) Αν ο ασθενής είναι ανήλικος, η συναίνεση δίδεται από αυτούς που ασκούν τη γονική μέριμνα ή έχουν την επιμέλειά του. Λαμβάνεται, όμως, υπόψη και η γνώμη του, εφόσον ο ανήλικος, κατά την κρίση του ιατρού, έχει την ηλικιακή, πνευματική και συναισθηματική ωριμότητα να κατανοήσει την κατάσταση της υγείας του, το περιεχόμενο της ιατρικής πράξης και τις συνέπειες ή τα αποτελέσματα ή τους κινδύνους της πράξης αυτής...ββ) Αν ο ασθενής δεν διαθέτει ικανότητα συναίνεσης, η συναίνεση για την εκτέλεση της ιατρικής πράξης δίδεται από τον δικαστικό συμπαραστάτη, εφόσον αυτός έχει ορισθεί...γ) Η συναίνεση να μην είναι αποτέλεσμα πλάνης, απάτης ή απειλής και να μην έρχεται σε σύγκρουση με τα χρηστά ήθη. Δ) Η συναίνεση να καλύπτει πλήρως την ιατρική πράξη και κατά το συγκεκριμένο περιεχόμενό της κατά το χρόνο της εκτέλεσής της.

3. Κατ' εξαίρεση δεν απαιτείται συναίνεση:

α) στις επείγουσες περιπτώσεις, κατά τις οποίες δεν μπορεί να ληφθεί κατάλληλη συναίνεση και συντρέχει άμεση, απόλυτη και κατεπείγουσα ανάγκη παροχής ιατρικής φροντίδας.

Β) στην περίπτωση απόπειρας αυτοκτονίας ή

Γ) αν οι γονείς ανήλικου ασθενή ή οι συγγενείς ασθενή...αρνούνται να δώσουν την αναγκαία συναίνεση και υπάρχει ανάγκη άμεσης παρέμβασης, προκειμένου να αποτραπεί ο κίνδυνος για τη ζωή ή την υγεία του ασθενή».

• Έκταση και περιεχόμενο της υποχρέωσης ενημέρωσης.

Γενικά κριτήρια:

-          ο ασθενής πρέπει να ενημερωθεί τόσο όσο είναι αναγκαίο όσο χρειάζεται και όσο ο ίδιος επιθυμεί. Πρέπει να γνωρίζει το είδος, τη σημασία και την πορεία της θεραπευτικής αγωγής του όχι σε όλες τις ιατρικές λεπτομέρειες, αλλά στα σημεία εκείνα τα οποία είναι κρίσιμα για να προκαλέσουν τη συναίνεση ή την άρνησή του στη θεραπευτική αγωγή.

-          Το κριτήριο του μέσου λογικού ασθενή και η επιμέλεια που οφείλει να επιδείξει ο ιατρός ως επαγγελματίας και γνώστης της ασθένειας για να αντιληφθεί αν ο ασθενής έχει κατανοήσεις τα οφέλη και τους κινδύνους από τη θεραπευτική αγωγή που προτείνει στον ασθενή.

-          Το κριτήριο της βασικής ενημέρωσης σε συνδυασμό με αυτό του μέσου λογικού ασθενή. Επεξήγηση της κατάστασης, ώστε να περιλαμβάνει τη βασική ενημέρωσης και να δίνεται στον ασθενή η δυνατότητα να σχηματίσει ώριμη γνώμη για τη θεραπευτική αγωγή που του προτείνεται να ακολουθήσει.

• Ειδικά κριτήρια:

-          Η ανάγκη θεραπευτικής αγωγής. Επιτρέπει τον περιορισμό της έκτασης της υποχρέωσης ενημέρωσης και, κατά περίπτωση, την καθολική παράλειψη της ενημέρωσης.

-          Οι διαγνωστικές επεμβάσεις. Ευρεία η έκταση της ενημέρωσης όταν το αντικείμενο της ιατρικής σύμβασης είναι μόνο η διάγνωση. Βασική ενημέρωση όταν η διάγνωση βρίσκεται σε άμεση συνάρτηση με τη θεραπευτική αγωγή.

-          Επιπλοκές και τυπικοί κίνδυνοι. Όσο πιο πιθανοί και σοβαροί είναι οι κίνδυνοι επιπλοκών, τόσο πιο εκτεταμένη και διαφωτιστική πρέπει να είναι η ενημέρωση του ασθενή. Ιδιαίτερα αν συνδυάζονται με την ανάγκη άμεσης ιατρικής επέμβασης.

-          Οι δυσμενείς συνέπειες της θεραπευτικής αγωγής. Η έκταση της υποχρέωσης ενημέρωσης μειώνεται τόσο, όσο πιο ασήμαντες είναι οι δυσμενείς συνέπειες από τη θεραπευτική αγωγή.

-          Το ενδιαφέρον και η συμπεριφορά του ασθενή. Κατ' αρχήν ο ιατρός δεν πρέπει να αναμένει από τον ασθενή να εκδηλώσει την επιθυμία να ενημερωθεί, διότι είναι υποχρεωμένος να βεβαιωθεί ότι έχει τη σύμφωνη γνώμη του ασθενή για τη διαγνωστική και θεραπευτική διαδικασία. Η συμπεριφορά, όμως, του ασθενή έχει σημασία για την έκταση της υποχρέωσης ενημέρωσης, διότι ο ασθενής έχει το δικαίωμα να θέσε συγκεκριμένα ερωτήματα, στα οποία ο ιατρός οφείλει να απαντήσει κατά τρόπο σαφή, ορθό και χωρίς να παραπλανήσει τον ασθενή.

• Προϋποθέσεις της έγκυρης συναίνεσης του ασθενή είναι οι ακόλουθες:

-          Να παρέχεται μετά από πλήρη και κατανοητή ενημέρωση, σύμφωνα με τα προηγούμενα.

-          Ο ασθενής να έχει ικανότητα για συναίνεση. Αυτός που έχει δικαιοπρακτική ικανότητα, έχει και την ικανότητα για συναίνεση. Είναι ικανός να συναινέσει ο ασθενής, που διαθέτει α) πνευματική  διαύγεια, δηλαδή ο ασθενής να είναι ψυχικά υγιής και β) έχει συμπληρώσει το 18^ο έτος της ηλικίας του (Αλεξιάδης).

-          Η συναίνεση να είναι σοβαρή, αυθόρμητη και να μην έρχεται σε σύγκρουση με τα χρηστά ήθη. Σοβαρή είναι η συναίνεση του αρρώστου ή του αντιπροσώπου του όταν ανταποκρίνεται στην αληθινή του βούληση, να δίνεται δηλαδή με επίγνωση της πραγματικής καταστάσεως. Συναίνεση που αποσπάται με τεχνάσματα και δίδεται «χάριν αστειότητος», δεν εκφράζει την αληθινή θέληση  του αρρώστου και δεν στοιχειοθετεί εγκυρότητα (Κουστελίνης - Μιχαλοδημητράκης ). Ως αυθόρμητη, αληθινή και ελεύθερη νοείται η συναίνεση που δεν είναι προϊόν βίας ή απάτης (Κονταξής).

-          Να καλύπτει πλήρως την ιατρική πράξη και κατά το συγκεκριμένο περιεχόμενό της και κατά τον χρόνο της εκτέλεσής της.

• Τύπος της συναίνεσης.

Η συναίνεση μπορεί να είναι «Δηλουμένη» - «Ρητή» ή «Αυτονόητη» -«Σιωπηρή». Στις επεμβάσεις «με ευρεία έννοια» (δηλ. σε ιατρικές εξετάσεις απλές και ανώδυνες), η συγκατάθεση - συναίνεση του ασθενή είναι αυτονόητη. Συνάγεται από τη συμπεριφορά του ασθενή και είναι η από μακρού πιο συχνά χρησιμοποιούμενη τόσο στην ελεύθερη όσο και στη νοσοκομειακή πρακτική. Το γεγονός ότι ο ασθενής παρουσιάζεται σε ένα ιατρείο ή στα εξωτερικά ιατρεία ενός νοσοκομείου δηλώνει ότι αυτός δέχεται την ιατρική εξέταση. Η ρητή μπορεί να είναι προφορική ή γραπτή. Η καθημερινή πράξη έχει δείξει ότι ο προφορικός τύπος που συνήθως επικρατεί, μπορεί να είναι αρκετός. Όμως, η ρητή προφορική συναίνεση δεν διασφαλίζει το γιατρό σε περιπτώσεις ιατρικών πράξεων όταν μάλιστα αυτή δίδεται από τον ασθενή παρουσία μαρτύρων οι οποίοι είναι συγγενής του. Η γραπτή συναίνεση δίδεται από τον ασθενή κυρίως σε περιπτώσεις σοβαρών χειρουργικών επεμβάσεων ή άλλων θεραπευτικών μεθόδων.